실손보험에 가입하면 보장과 면책기간이 생기는데 보장기간은 80세·100세·종신으로 기간이 정해지는데, 그 보장기간 중 보장이 안 되는 기간을 '면책기간'이라고 한다.

면책기간은 감기나 짧은 기간 치료를 요하는 질병이나 상해정도는 큰 영향을 받지 않으나, 장기간 치료를 요하는 암·디스크 관절염·고혈압·당뇨 등과 같은 질병은 면책기간을 꼭 신경써야한다.

그렇다면 실손보험은 면책기간이 동일하게 적용될까? 결론은 아니다.

고객이 가입한 날짜를 기준이 언제냐에 따라 면책기간이 존재한다.

지난 2009년 8월말까지 가입한 실손보험은 상해 또는 질병을 계약자가 필요한 것을 선택해 한 가지만 가입 할 수 있었다.

상해 실손보험은 일반상해의료비·상해입원의료비·상해통원의료비로 구분되고, 질병은 질병입원의료비·질병통원의료비로 가입 가능했다.

여기서 일반상해의료비·상해입원의료비·상해통원의료비로 구분되는데 무슨 차이일까?

일반상해의료비 가입 경우는 [입원+통원=보장 한도내](본인 부담금은 당시 보험마다 차이가 있어 다를 수 있음)로, 입원 또는 통원을 해도 본인이 부담하는 진료비 없이 보장한도 내 100% 실비지급이 됐다.

당시 보장한도가 크지 않았기에 100·300·500·1천만원 등 보장한도별 가입한 고객들이 많았다.

이래서 순수 100% 돌려받을 수 있는 보험이 유리한 조건을 갖고 있었고, 교통 및 산재사고 등 중복 적용되기에 해당 보험을 가입한 고객이 많았다.

또 보험을 가입한 고객들의 면책기간은 한 사고당 사고일로부터 180일 한도로 보장을 받을 수 있고, 그 이후는 보장이 안 되는 면책기간이 존재했다.

다시 말해 우발적 사고가 발생한 날로부터 한 사고당 6개월만 보장됐으며, 이후는 보장 받을 수 없었다.

이어 상해의료비·상해통원비로 구분된 경우 입원과 통원을 합한 보장이 아닌 각 보상청구를 할 수 있는 상품이다.

대신 통원 시 본인 부담금 5천원 공제 및 나머지를 보상한도 범위 내 보상을 받는 상품이며, 다만 입원 시 본인부담금 없이 100% 보상을 받았다.

한도는 3천만원 및 5천만원으로 보장한도가 나눠지는데, 일반상해의료비는 중복보장됐지만 나눠진 상품은 비례보상됐다.

이 상품의 장점은 한 사고당 180일이 아니라 365일까지 보장이 되는 것으로, 한 사고당 1년 간 보장하고 그 이후는 보상 청구가 되지 않았다.

여기에 통원의료비는 1년 중 30회만 보상 청구가 가능했기에 해당 상품은 장기 치료를 요한다면, 치료가 끝나고 치료비가 많은 날을 선택해 한 번 청구하는 것이 유리했다.

아울러 질병입원의료비는 상해처럼 6개월 또는 1년만 보상되는 것이 아니라 일정한 보상기간이 존재하고 보상 받을 수 없는 면책기간이 존재하며, 또다시 일정 기간을 보상을 받을 수 있고 또 보장을 못 받는 기간도 존재했다.

즉 각 질병당 365일 보상을 받다 면책기간 180일이 지난 후 다시 360일을 보상 받는 식이다.

덧붙여 질병통원의료비 또한 각 질병당 365일 한도 내 30일 청구가 가능하며, 면책기간 180일이 존재한다 

이후 2009년 9월 1일부터 가입한 실손보험은 모든 보험회사가 표준약관을 적용했다.

2009년 9월~2014년 3월 가입한 실손보험은 갱신주기는 3년 및 만기는 100세로, 입원을 하면 본인부담금 10% 및 보험회사에서 부담금 90%였다.

통원의 경우 본인부담금 5천원을 공제하는 것이 아닌 동네병원(의원) 또는 대학병원(상급병원)에서 진료한 것에 구분을 둬 하루 1~2만원을 제외하고 나머지 부분에 대해 청구가 가능했다. 

그리고 한 사고당 상해와 각각의 질병에 대해 입원 또는 통원치료를 받게 되면 365일간 보장을 받을 수 있었다. 

이때부터 면책기간이 90일로 변경됐다.

그러니까 기존 180일의 면책기간이 존재했다면 상해 같은 경우 일회성으로 보장기간이 지나면 보장이 안됐는데, 지난 2009년 9월부터 가입한 고객들은 기존보다 면책기간이 짧아졌어도 상해로 장기간 치료를 요할 경우 90일의 면책기간이 지났더라도 질병처럼 재발되면 보상 받을 수 있게 됐다.

더욱이 통원 또한 보장기간이 상당히 늘어났다고 해석하면 되는데 한 상해 및 질병당 365일 중 180일의 통원일수가 보장되고, 처방조제비 365일 중 180건 한도로 보장 받을 수 있다.

꼭 알아야 할 점은 질병입원비 면책기간을 적용하는 기준은 상해나 질병의 발병일을 기준으로 하는 것이 아닌, 최초 입원일을 기준으로 면책기간이 적용된다.

이해를 도우면 사고날짜가 다르거나 질병의 종류가 다르다면 각 보상되고, 각각의 면책기간이 존재한다고 보면 된다.

일례로 최초입원일 2020년 1월 1일~3일(보장기간 20년1월1일~20년12월31일)을 가정해 면책기간이 2021년 1월1일~3월31일이라면, 단 삼일 입원했더라도 1년이 넘은 시점에 재발해 입원할 경우 언제 입원해야 될까? 2021년 4월 1일 입원해야 보상을 받을 수 있다는 것이다.

이후 지난 2014년 4월 이후에 가입한 실손보험을 알아보자.

보험료 갱신주기는 1년 및 만기는 15년으로 변경, 갱신기간과 만기가 줄었지만 보험료는 저렴해졌다.

15년 만기로 끝나는 것이 아니고, 특별한 사정이 없을 경우 15년 주기로 변경된 약관에 의해 계속 재계약이 이뤄지는데 본인부담금은 10% 및 보험회사 부담금은 90%를 보장해줬다.

다만, 비급여 항목은 본인 20% 및 보험회사 80%를 보장받고, 통원의료비는 병원에 따라 1~2만원을 뺀 나머지를 보상받는다.

여기에 약제비는 하루 8천원을 뺀 나머지를 보장받게 되며, 면책기간은 한 질병과 한 사고당 365일간 보장 청구 및 90일간 면책기간이 발생되나 동일 질병인 경우 최종 퇴원일부터 180일 경과 후 재입원 시 새로운 질병으로 간주해 또다시 365일의 보장이 적용된다.

일례로 입원 2020년1월1일~퇴원 2020년3월1일의 경우 2020년9월2일부터 재입원하면 이날부터 다시 365일을 보장받게 된다.

아울러 지난 2016년 1월 이후에 가입한 실손보험은 갱신주기 1년에 15년 단위 재가입 100세 만기며, 의료비의 경우 선택형과 표준형으로 나눠진다.

이는 본인부담금 10%(선택형 90%)·20%(표준형 80%)·20%(비급여 80%)며, 표준형 및 선택형은 가입자 선택이다.

이때부터 면책기간은 확연히 달라진다.

질병이나 상해로 인해 입원 한 경우, 보상한도 소진 시까지 면책기간이 없다.

즉, 한도를 다 소진해야만 90일간의 면책기간이 발생하게 된다.

정리하면 질병이나 상해로 입원 시 5천만원까지 보장되는데, 보장한도 5천만원 소진 후 면책기간 90일을 적용(각 질병 또는 각 상해)하게 된다.

다만, 360일-90일=275일 이내 5천만원 소진 시 최초입원-365일 경과된 시점부터 다시 새로 보상 청구가 가능하다.

또한 통원의료비는 365일 중 180일 한도에 처방조제비도 365일 중 180건으로 한도를 뒀으나, 별도 면책기간 없이 1년경과 시 다시 180일 한도가 발생한다.

또다시 변경된 지난 2017년 4월 1일 이후의 실손보험은 갱신주기 1년에 15년마다 재심사해 100세 만기로 가입, 본인부담금 10%(선택형90%)·20%(표준형 80%)며 가입자 선택이다.

이때 달라진 것은 비급여 부분으로, 비급여를 특약으로 만들어 2만원과 30% 중 큰 금액으로 구분해 일반적으로 30%(비급여 특약 3종 70%)를 많이 가입했다.

이렇게 실손보험의 역사를 보면 눈에 띄게 좋아지지 않은 것으로 보이는데, 실제적으로 실손은 비급여 부분으로 보장받을게 많은 반면 비급여 외 별도 특약으로 보장한도 제한과 횟수를 넣어 지난 2017년 4월 1일 이전 가입한 고객들이 보장을 더 많이 받게 된 셈이다.

금융감독원이 집계한 2020년 국내 보험사의 실손보험 손해액은 11조7천907억원으로, 전년 대비 7천716억원 늘어났다는 통계가 나왔다.

지난해는 코로나19에 따라 의료 이용률이 적은 해였음에도 불구하고, 손해는 전년대비 더욱 확대된 것이다.

5년째 적자를 이어가고 있는 보험사의 실손보험 사업 실적의 개선 기대감을 갖고 지난 7월부터 탄생된 것이 '4세대 실손보험'이다.

자동차보험과 같이 금융당국의 표준약관을 따르는 4세대 실손보험은 가입자가 이용한만큼 보험료 할인·할증을 적용하는 구조로, 비급여 진료에 대한 보험료 차등제를 뒀다.

이 차등제 적용은 할인과 할증률 통계 적용에 필요한 기간을 고려해 상품 출시 후 3년이 지난 시점부터 이뤄지게 된다.

계속적인 변경과 적자를 면치 못하며 (1년 갱신마다) 오르고 있는 실손보험, 지난 7월부터 변경 출시된 '4세대 실손보험'으로 갈아타는게 맞는 걸까. 점검해 볼 것을 권유한다.

문의는 보험총괄법인 (주)프라임에셋 아산지사(☏041-549-8987)로 하면 된다.